Этиология. Заболевание вызывается энтеровирусами, название которых связано с их репродукцией в ЖКТ, однако  клинику  энтерита они вызывают редко.

Энтеровирусы относятся к семейству пикорнавирусов , получившему название от слов pico (очень маленький) и RNA (РНК). Они включают 67 патогенных для человека серотипов: 3 типа вирусов полиомиелита , 23 типа вирусов Коксаки A , 6 типов вирусов Коксаки В , 31 тип ЕСНО-вирусов и еще 4 типа энтеровирусов 68-71. Энтеровирусы человека содержат одноцепочечную РНК, кодирующую полипротеин, который расщепляется на 11 разных белков. РНК окружена икосаэдрическим капсидом, содержащим 4 вирусных белка ( VP1 , VP2 , VP3 , VP4 ). Белок VP1 - основная мишень нейтрализующих антител. Внешней липидной оболочки энтеровирусы не имеют.

Энтеровирусы устойчивы к действию кислой среды, в том числе желудочного сока, а также обычных дезинфицирующих средств (этанола, моющих средств) и сохраняют жизнеспособность при комнатной температуре несколько дней.

Эпидемиология.  Энтеровирусы распространены повсеместно. Более 90% инфекций, вызванных  вирусом полиомиелита , и более 50% остальных энтеровирусных инфекций протекают стерто. Если симптомы появляются, то они чаще неспецифичны - лихорадка ,  воспаление верхних дыхательных путей . Характерная клиническая картина развивается лишь в небольшой части случаев.

Инкубационный период большинства энтеровирусных инфекций колеблется от 2 до 14 сут, но обычно не превышает недели.

Чаще энтеровирусные инфекции  встречаются в районах с низким социально-экономическим уровнем, особенно там, где население живет скученно и в плохих санитарных условиях. Как правило, болеют дети раннего возраста; тяжелое течение отмечается преимущественно у новорожденных, у детей старшего возраста и взрослых. В развивающихся странах, где дети заражаются в раннем возрасте, полиомиелит редко приводит к параличу. В развитых странах в связи с лучшими санитарными условиями к моменту заражения дети старшего возраста и взрослые нередко не имеют антител к вирусу полиомиелита и чаще болеют паралитической формой полиомиелита. Материнские антитела снижают риск клинически выраженных форм инфекции у новорожденных. Чаще источником инфекции бывают дети раннего возраста, и вспышки инфекции в семьях обычно начинаются с них. В умеренном климате энтеровирусные инфекции встречаются преимущественно летом и осенью. В тропиках заболеваемость от времени года не зависит.

Механизм передачи энтеровирусных инфекций преимущественно фекально-оральный, через загрязненные руки или предметы. Больные наиболее заразны в конце инкубационного периода и в начале заболевания, когда вирус содержится в кале и секрете ротоглотки. Возможна передача инфекции водным и пищевым путем.

Заражение некоторыми вирусами (например, энтеровирусом серотипа 70 - возбудителем острого геморрагического конъюнктивита ) происходит при внесении их загрязненными пальцами на конъюнктиву. Воздушно-пылевой путь важен в передаче некоторых вирусов, вызывающих ОРЗ (например, вируса Коксаки A21 ).

Энтеровирусы могут передаваться трансплацентарно и вызывать тяжелые заболевания у новорожденных. Передача инфекции при переливании крови и укусах насекомых не описана. Больничные вспышки инфекций, вызванных вирусами Коксаки и ECHO , отмечены в отделениях новорожденных.

Патогенез.  Большая часть сведений о патогенезе энтеровирусных инфекций получена при изучении  полиомиелита . Попав в ЖКТ,  вирус полиомиелита проникает в эпителиальные клетки, распространяется в лимфоидную ткань небных миндалин и пейеровых бляшек и размножается в ней. Далее он попадает в регионарные лимфоузлы, а оттуда в кровоток (первичная виремия и размножается в ретикулоэндотелиальной системе . Из нее вирус может вновь попасть в кровоток (вторичная виремия), а затем в различные ткани и, размножаясь в них, вызвать в части случаев клинически выраженное заболевание.

Точно неизвестно, достигает ли вирус полиомиелита ЦНС гематогенным путем или нейрогенным. Так как поражению ЦНС при полиомиелите у людей и экспериментальной инфекции у шимпанзе предшествует виремия , предполагают гематогенный путь. Однако в постсинаптической мембране мышц (в области нервно-мышечных синапсов) были обнаружены рецепторы, с которыми связывается вирус полиомиелита . По-видимому, попав во время виремии в мышцы, вирус может проникнуть через нервно-мышечные синапсы в аксоны мотонейронов передних рогов спинного мозга. Кроме того, в экспериментах на обезьянах и трансгенных мышах при перерезке седалищного нерва введенный в/м вирус полиомиелита не достигал спинного мозга. Таким образом была подтверждена возможность нейрогенного распространения вируса в ЦНС.

Из крови вирус полиомиелита обычно удается выделить на 3-5-е сутки после заражения, до появления нейтрализующих антител. Через неделю после заражения постепенно начинается репродукция вируса во вторичных очагах, и при этом она продолжается в ЖКТ. Из ротоглотки вирус полиомиелита больные выделяют в течение 3 нед после заражения, из ЖКТ - в течение 8 нед. Очень долго выделяют вирус больные с иммунодефицитом . Размножаясь в ЖКТ, аттенуированный вакцинный штамм может за несколько дней подвергнуться мутации и вернуться к более нейропатогенному варианту. Клиническое значение такой мутации не установлено.

В защите от энтеровирусных инфекций основную роль играют сывороточные антитела и секреторные антитела ЖКТ. При энтеровирусной инфекции образуются специфические IgM , которые обычно сохраняются менее полугода, и IgG , остающиеся на всю жизнь. IgA -антитела играют важную роль в подавлении репродукции вируса полиомиелита в ЖКТ и выделении вирусов в кале. Содержащиеся в грудном молоке специфические IgA защищают от энтеровирусных инфекций детей на естественном вскармливании.

Типоспецифические нейтрализующие антитела обеспечивают, как правило, пожизненный иммунитет к соответствующему серотипу вируса, но не предотвращают бессимптомную инфекцию и носительство. На энтеровирусные инфекции отвечает и клеточный иммунитет, но его роль в элиминации вируса неясна. В отличие от агаммаглобулинемии , при которой инфекция протекает тяжело, при нарушениях клеточного иммунитета энтеровирусы не вызывают особенно тяжелых заболеваний. Это свидетельствует о ведущей роли гуморального иммунитета.

Диагностика.  Обычно для подтверждения диагноза энтеровирусной инфекции вирус выделяют в культуре клеток. Хотя вирус из кала, отделяемого носоглотки и мазков из зева выделяют часто, это не всегда доказывает его этиологическую роль, так как возможна сопутствующая бессимптомная инфекция, при которой вирус выделяется неделями. Выделение энтеровирусов из зева более ценно для подтверждения диагноза, чем выделение из кала, так как при бессимптомной инфекции энтеровирусы в зеве содержатся не столь длительно. Из СМЖ, крови, плевральной или перитонеальной жидкости и тканей энтеровирусы выделяют значительно реже, но это всегда подтверждает их этиологическую роль. Иногда вирус удается выделить только из крови или СМЖ, поэтому важно брать разные пробы для культивирования. Вирусы чаще удается выделить в начале заболевания.

Большинство энтеровирусов человека удается выявить в течение недели после заражения культуры клеток. Причиной неудачи при выделении вируса может быть присутствие нейтрализующих антител, недостаточная восприимчивость культуры клеток к вирусу или неправильное хранение пробы.

Для выделения вирусов Коксаки A нужны специальные линии клеток или заражение новорожденных мышей.

Серотипирование имеет преимущественно эпидемиологическое значение. В клинической практике его проводят только для выяснения этиологии тяжелых вспышек и дифференцирования вакцинных и диких штаммов вируса полиомиелита у больных.

Для идентификации вирусной РНК в СМЖ, сыворотке и тканях используют ПЦР. Высокая степень гомологии на 5'-конце РНК у разных серотипов энтеровирусов человека позволяет идентифицировать большинство из них (более 92%) одной парой праймеров. При правильном контроле этот метод исследования высокочувствителен (95% и выше) и специфичен (почти 100%). Он быстрее дает результаты, чем выделение вируса в культуре, и, вероятно, более чувствителен.

ПЦР особенно ценна в диагностике и оценке течения энтеровирусных инфекций у больных с иммунодефицитом , получающих нормальные иммуноглобулины (у этих больных серологические методы недостоверны, а выделение вируса в культуре может быть неудачным).

Выявление вирусных антигенов и гибридизация нуклеотидных последовательностей энтеровирусов с помощью специфических зондов возможны также in situ, но эти методы по чувствительности уступают ПЦР.

Серологические методы применяют редко из-за обилия серотипов и отсутствия у них общего антигена. Обычно их используют только в эпидемиологических исследованиях. Редко парные сыворотки для выявления нарастания титра антител исследуют также для подтверждения этиологической роли выделенного в культуре вируса. Первую пробу сыворотки берут в начале заболевания и замораживают, вторую - примерно 4 нед спустя. Реакция нейтрализации является более точным методом определения титра антител, чем реакция связывания комплемента. Титр специфических IgM повышен как при острой, так и при хронической инфекции.

Лечение.  Чаще всего энтеровирусные инфекции протекают легко и проходят без лечения, но при поражениях сердца, печени или ЦНС может потребоваться интенсивная терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций.

При хроническом энтеровирусном менингоэнцефалите и дерматомиозите у больных гипоглобулинемией и агаммаглобулинемией с успехом используют в/в, интратекальное и внутрижелудочковое введение нормальных иммуноглобулинов . Хотя прогрессирование инфекции на фоне такой терапии иногда прекращается и даже наступает ремиссия, у некоторых больных состояние продолжает неуклонно ухудшаться. Нормальный иммуноглобулин для в/в введения с высоким титром антител против возбудителя применяют при угрожающих жизни энтеровирусных инфекциях у новорожденных. Материнских антител в таких случаях у ребенка обычно нет. В проведенных испытаниях нормальный иммуноглобулин для в/в введения с высоким титром специфических антител уменьшал энтеровирусную виремию у новорожденных, но к заметному клиническому улучшению не приводил. Из-за малого числа наблюдений судить о влиянии препарата на исход заболевания не представлялось возможным.

Противовирусные препараты подавляют размножение энтеровирусов in vitro и развитие экспериментальной инфекции у животных, но клиническим испытаниям не подвергались. Глюкокортикоиды при энтеровирусных инфекциях противопоказаны.

Для предупреждения больничной инфекции во время энтеровирусных вспышек нужно тщательно мыть руки и использовать халаты и перчатки. В первые 7 сут заболевания при энтеровирусных инфекциях показана кишечная изоляция.